Zgłoszenie działania niepożądanego

W przypadku wystąpienia działania niepożądanego produktu prosimy o zgłoszenie.

Informacje o kliencie

Informacje o zabiegu

Przebieg zabiegu

Reakcja niepożądana

Dane kontaktowe osoby zgłaszającej

Informacje podane w formularzu nie są w żaden sposób gromadzone i nie będą wykorzystane w celu innym, niż realizacja tej usługi. Wyrażam zgodę na wykorzystanie informacji wskazanych przeze mnie w treści powyższego formularza, tylko i wyłącznie w celu realizacji tej usługi.